Urazy czaszkowo-mózgowe

Urazy głowy i mózgowia są szybko rosnącym problemem medycznym (jest to związane z postępem cywilizacyjnym). Większość urazów głowy nie ma groźnego charakteru. Z reguły w większości wypadków rozpoznaje się wstrząśnienie mózgu lub złamania kości czaszki. Jeśli nie idą za tym inne obrażenia mózgowia, urazy te nie są specjalnie groźne. Przy cięższych typach urazów, z krwiakami i z innymi obrażeniami mózgu, rokowanie jest niepewne, bo zależy od wielu czynników. Podstawowe znaczenie ma energia urazu, bo od niej zależy rozległość i typ uszkodzeń mózgu.

Te najczęściej spotykane uszkodzenia w wyniku wypadków komunikacyjnych charakteryzują się dużymi przyspieszeniami w momencie urazu - energia uszkadzająca mózg jest duża lub bardzo duża.

Niżej opiszę i krótko scharakteryzuję poszczególne typy urazów


Wstrząśnienie mózgu

Najprostszym zachorowaniem związanym z urazem głowy jest wstrząśnienie mózgu. (Uwaga na początek: nie "wstrząs mózgu" a "wstrząśnienie"). Wbrew groźnej nazwie, zazwyczaj nie niesie ono z sobą groźnych następstw. Po niewielkich uderzeniach następuje krótkotrwała utrata przytomności (od kilku sekund do kilkunastu minut). Następnie pojawiają się nudności, wymioty. Samo zdarzenie pokryte jest niepamięcią wsteczną. Większość takich chorych nie wymaga specjalnego leczenia, czasami są oni poddawani tylko obserwacji szpitalnej. W razie jakichkolwiek wątpliwości należy u takich chorych wykonać badanie TK (tomografii komputerowej). Te wątpliwości to przede wszystkim przedłużający się czas nieświadomości (dłużej niż 15-20min), utrzymujący się po odzyskaniu świadomości długotrwały okres "oszołomienia", splątania chorego lub inne niepokojące objawy w badaniu neurologicznym. Badanie TK jest w takim wypadku badaniem rozstrzygającym. Należy podkreślić, iż samo wstrząśnienie mózgu nie niesie z sobą żadnych złych następstw.


Złamania kości czaszki

Tak jak wszystkie kości w ludzkim organizmie, kości czaszki poddane zbyt dużym siłom mechanicznym mogą ulec uszkodzeniu. Złamania w zakresie czaszki można podzielić na:

  • złamania kości pokrywy czaszki,
  • złamania kości podstawy czaszki
  • złamania twarzoczaszki

Same złamania pokrywy czaszki, jeśli nie towarzyszą temu uszkodzenia mózgowia, nie są groźne dla życia człowieka. Jeśli złamany fragment czaszki uległ przemieszczeniu do środka czaszki (tzw. wgłobienie kości), chory może wymagać leczenia operacyjnego. Innym powikłaniem złamań kości podstawy czaszki może być wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. W niektórych wypadkach (tzw. płynotok nosowy) wymaga to również leczenia operacyjnego, ze względu na ryzyko zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Należy podkreślić , że złamania, jeśli nie towarzyszą im inne obrażenia, nie są groźne dla zdrowia czy życia człowieka.


Ciśnienie wewnątrzcaszkowe

Zasadniczym pojęciem dla urazów czaszkowo-mózgowych jest pojęcie ciśnienia śródczaszkowego.

Co to znaczny?

W dużym uproszczeniu: czaszka dorosłego człowieka jest sztywną puszką. Zawartość tej ograniczonej przestrzeni to trzy składniki: tkanka mózgowa, krew i płyn mózgowo-rdzeniowy.

Jeśli w wyniku uderzenia w głowie zacznie tworzyć się krwiak (dodatkowa objętość) - ciśnienie wewnątrz czaszki zaczyna wzrastać. Mózg ulega niekorzystnemu przesunięciu (w neurochirurgii nazywa się to: "wklinowaniem") i dochodzi do ucisku ważnych obszarów mózgu (np. pnia mózgu). Przedłużający się stan wklinowania kończy się trwałym uszkodzeniem uciśniętych fragmentów mózgu. Efektem tego może być pourazowa śpiączka chorego oraz uszkodzenia neurologiczne.

Pojęcie ciśnienia śródczaszkowego i jego wzrostu jest kluczowe dla zrozumienia leczenia zmian pourazowych w mózgu. W razie, gdy krwiaki pourazowe w głowie nie są wielkie, nie powodują istotnego wzrostu wartości ciśnienia śródczaszkowego - nie jest podejmowana interwencja operacyjna.


Obrzęk mózgu i jego leczenie

Pisząc o ciśnieniu śródczaszkowym należy wspomnieć o zjawisku obrzęku mózgu. Po silnym urazie głowy może rozwinąć się zjawisko obrzęku mózgu. Jest to analogiczna sytuacja jak np. po urazie kolana - obrzęk po stłuczeniu kolana zna wiele osób. Obrzęk mózgu może towarzyszyć np. krwiakom czy obszarom stłuczenia mózgu, a może występować w mózgu jako samodzielne zjawisko pourazowe.

Leczenie obrzęku mózgu sprowadza się zazwyczaj do leczenia zachowawczego (najczęściej na Oddziałach Reanimacji). Stosowane są różne leki i sposoby lecznicze, śpiączka farmakologiczna (doniesienia o niej często pojawiają się w mediach). W skrajnych przypadkach gdy zawodzi leczenie farmakologiczne - zachowawczo można podjąć próbę leczenia operacyjnego. Polega to na wykonaniu mniejszych bądź większych odbarczeń kostnych. Odbarczenie kostno-twardówkowe, bo taka jest właściwa nazwa tej procedury, polega na operacyjnym usunięciu fragmentów kości czaszki oraz, znajdującej się bezpośrednio pod kością, opony twardej. Podstawowym zadaniem takiego działania jest stworzenie dla obrzękniętego mózgu dodatkowej objętości i zapobieżeniu wklinowaniu się ważnych fragmentów mózgu. W skrajnych przypadkach usuwana jest prawie cała pokrywa czaszki. Zabieg taki nosi nazwę odbarczenia dwu-czołowo, dwu-skroniowo, dwu-ciemieniowego z przecięciem zatoki i sierpa. Ze względu na radykalność i skalę ingerencji jest on zarezerwowany dla przypadków nie poddających się żadnemu innemu leczeniu. Oczywiście wszelkie ubytki kości czaszki po pewnym okresie czasu można z powodzeniem uzupełniać specjalnymi biomateriałami.


Krwiaki wewnątrzczaszkowe

Po ciężkich urazach głowy wewnątrzczaszkowo powstają krwiaki o różnej lokalizacji. Powstanie krwiaka jest uzależnione przede wszystkim od energii urazu.

Ogólnie zmiany krwotoczne wewnątrzczaszkowe dzielą się zależnie od lokalizacji na:

  • krwiaki nadtwardówkowe,
  • krwiaki podtwardówkowe,
  • krwiaki śródmózgowe,
  • stłuczenia i rozerwania tkanki mózgowej.

Należy dodać , że różne rodzaje krwiaków mogą występować jednocześnie. Obecność krwiaków wewnątrzczaszkowych jest często wskazaniem do leczenia neurochirurgicznego (zależne od oceny ciśnienia śródczaszkowego). Jeśli obecność krwiaka zagraża wklinowaniem (czyli patologicznym przemieszczeniem mózgu), stanowi to bezpośrednie zagrożenie życia i wymaga pilnego leczenia operacyjnego.

Są krwiaki, których nie trzeba operować lub można operować w trybie odroczonym. Leczenie operacyjne odbywa się najczęściej drogą kraniotomii czyli otwarcia płatowego czaszki. Polega to na usunięciu fragmentu kości czaszki oraz krwiaka nad- lub podtwardówkowego albo zmian pourazowych śródmózgowych. Po zabiegu kość przywracana jest specjalnymi szwami lub specjalnymi płytkami.

Specjalnym rodzajem krwiaka jest tzw. przewlekły krwiak podtwardówkowy. Występuje on najczęściej u starszych ludzi, najczęściej w 2-3 tygodnie po niewielkim urazie głowy, o którym zazwyczaj się nie pamięta. U chorego pojawia się najczęściej niedowład, zaburzenia mowy i bóle głowy. Krwiak jest płynny, więc do jego usunięcia "wystarczy" wywiercić w czaszce otwory trepanacyjne. Niestety z różnych powodów ma on tendencję do nawracania i jego leczenie bywa kłopotliwe.


Rokowanie w urazach głowy

Najważniejszym czynnikiem który decyduje o skali obrażeń wewnątrzczaszkowych jest przede wszystkim energia urazu. Przez taką energię rozumiemy przyspieszenia jakim jest poddawana głowa w czasie np. wypadku , upadku z wysokości czy uderzenia. Wartość tego przyspieszenia (dochodzącego w najcięższych urazach do kilkuset G) decyduje o skali urazu, jego rodzaju i rokowaniu co do przeżycia i powrotu do zdrowia. Drugim ważnym czynnikiem, który określa losy chorego jest szybkość, z jaką dotrze do chorego pomoc. I to zarówno ta pierwsza, jak i zaawansowana (pomoc obejmująca zabieg neurochirurgiczny i terapię pooperacyjną).

W pomocy przedszpitalnej sprawdza się zasada złotej godziny. Ważne jest, aby chory z podejrzeniem ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego był transportowany do szpitala, w którym może mu być udzielona specjalistyczna pomoc. Najważniejszymi warunkami takiej skutecznej pomocy jest obecność tomografu komputerowego (w skrócie nazywanym badaniem TK) i lekarza, który jest w stanie przeprowadzić zabieg neurochirurgiczny. Najczęściej jest to neurochirurg, jednak w niektórych szpitalach taką rolę mogą spełniać chirurdzy ogólni bądź chirurdzy urazowi.


Copyright Adam Druszcz 2012