Choroby naczyniowe mózgu

To bardzo szerokie i skomplikowane zagadnienie. Moje uwagi na ten temat będą obejmowały takie pojęcia jak:

  • krwiaki śródmózgowe,
  • krwotoki z pękniętego tętniaka mózgu,
  • operacyjne leczenie tętniaków,
  • embolizacje tętniaków,

Najpierw kila słów o nazewnictwie i definicjach.

Udar mózgu jest to bardziej ogólne określenie obejmujące wszystkie nagłe zachorowania przebiegające z mniej lub bardziej trwałym uszkodzeniem mózgowia. Zasadniczo udary dzielimy na udary niedokrwienne i udary krwotoczne.

Udar niedokrwienny to zachorowanie polegające na nagłym zamknięciu przez materiał zatorowy (skrzep, blaszka miażdżycowa) tętnicy mózgowej. Obszar, który taka zamknięta tętnica odżywia , ulega zazwyczaj trwałemu i nieodwracalnemu uszkodzeniu.

Udar krwotoczny to nagłe zachorowanie polegające na pęknięciu tętnicy mózgowej bądź tętniaka mózgu. Wylewająca się pod dużym ciśnieniem krew powoduje zniszczenie pewnego obszaru tkanki mózgowej i wytworzenie skrzepu krwi zwanego krwiakiem śródmózgowym.


Samoistne krwotoki śródmózgowe

W przebiegu źle leczonego nadciśnienia tętniczego lub nadciśnienia opornego na leki często dochodzi do tzw. kryzy nadciśnieniowej, co oznacza bardzo wysokie wartości ciśnienia (np. skurczowe powyżej 280-300 mmHg) przez dłuższy czas. W takim przypadku może dojść do krwotoku z pękniętego naczynia w mózgu i wytworzenia się samoistnego krwiaka śródmózgowego.

Zgodnie z obecnym stanem wiedzy krwiaki samoistne w przebiegu nadciśnienia rzadko są wskazaniem do leczenia operacyjnego. Większość badań prowadzonych wieloośrodkowo wskazuje, że efekty leczenia operacyjnego i zachowawczego są takie same. Te efekty nie są dobre, duża część chorych umiera a większość z tych, którzy przeżyją jest uszkodzona neurologicznie i psychologicznie.


Krwotoki z tętniaków mózgu

Zasadniczo inną sytuacją są krwawienia z pękniętego tętniaka mózgu, zwane krwotokami podpajęczynówkowymi, które bezpośredniego zagrażają życiu chorego. Zachorowanie to obarczone jest dużą śmiertelnością, wielu chorych pozostaje z niedowładami, zaburzeniami mowy, uszkodzeniami psychologicznymi. Celem działania neurochirurgicznego w wypadku krwotoku podpajęczynówkowego jest przede wszystkim zaopatrzenie tętniaka czyli zabezpieczenie chorego przed ponownym jego pęknięciem - co jest bardzo prawdopodobną sytuacją w kilku pierwszych tygodniach po krwotoku.

Zabezpieczenie tętniaka (czy to przez klipsowanie, czy to przez embolizację) nie jest jeszcze zakończeniem choroby. Sam krwotok ma uszkadzające znaczenie dla mózgu. Po dwóch, trzech dniach od momentu krwotoku może dojść do rozwinięcia się różnych powikłań.

Najgorszym i najbardziej niebezpiecznym jest tzw. skurcz naczyniowy. Jest to reakcja naczyń mózgowych na produkty rozpadu wynaczynionej krwi. Taka rozpadająca się krew działa wyjątkowo toksycznie i może doprowadzić do obkurczania się naczyń mózgowych. Efektem tego może być niedokrwienie mózgu o różnym nasileniu (do martwicy dużych obszarów mózgu włącznie). Pojawienie się skurczu naczyniowego jest wyjątkowo groźnym powikłaniem, a możliwości działania medycznego - ograniczone.

Innym klasycznym powikłaniem po krwotoku z tętniaka jest pojawienie się wodogłowia czyli gromadzenie się dużej ilości płynu mózgowo-rdzeniowego w komorach mózgu. Z tym problemem neurochirurgia radzi sobie znacznie lepiej. Czasami wystarczy kilka nakłuć lędźwiowych z ewakuacją nadmiaru płynu, czasami założenie stałego układu drenującego (zastawka).


Klipsowanie czy embolizacja?

Współczesna neurochirurgia oferuje zasadniczo dwa rodzaje zabiegów związanych z zabezpieczaniem krwawiących tętniaków. Pierwszy z nich to klasyczny zabieg operacyjny z otwarciem czaszki i zamknięciem tętniaka specjalnym zaciskiem - klipsem naczyniowym. Stąd nazwa zabiegu - klipsowanie tętniaka.

Druga, znacznie nowsza metoda to embolizacja tętniaków (inaczej coiling lub zabieg endowaskularny). Podstawowa różnica polega na tym, że w wypadku klipsowania tętniak jest zabezpieczany "od zewnątrz", a w wypadu embolizacji specjalne implanty (sprężynki) wprowadza się cewnikami "od wewnątrz" przez tętnice. Embolizacje wykonuje się w Polsce od kilku lat.

Dookoła klipsowania i embolizowania tętniaków narosło wiele niedomówień, również wśród samych lekarzy. Według dostępnych badań są rodzaje i lokalizacje tętniaków, gdzie embolizacja jest leczeniem z wyboru. Są również tak zlokalizowane tętniaki, gdzie nieco lepsze wyniki uzyskuje się operując metodami klasycznymi. Jak często w medycynie, nie ma prostych odpowiedzi. Jest też grupa tętniaków, które mogą być z powodzeniem leczone obiema metodami (tych jest najwięcej).

Copyright Adam Druszcz 2012